Como fazer uma evolução médica (SOAP)?

O que escrever na evolução do paciente?

Escreva o estado atual do paciente, o que você encontrou, o que concluiu e o que fez. O Código de Ética Médica (art. 87) pede os dados clínicos necessários para conduzir o caso, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e CRM em cada avaliação.^[2][1]

No consultório, você registra uma evolução em cada consulta. No paciente internado, a Resolução CFM 1.638/2002 (art. 5) pede evolução diária, com data e hora, os procedimentos e quem os fez.

Os outros itens obrigatórios do prontuário, como identificação e anamnese, estão no guia sobre as regras do prontuário médico.

• O motivo do atendimento e o que mudou desde o último registro.
• Os achados do exame físico e os resultados de exames, com valores e datas.
• As hipóteses ou o diagnóstico, e como o quadro evoluiu.
• A conduta: o que foi prescrito, pedido, orientado e quando é o retorno.
• Procedimentos feitos e quem os fez.

Como fazer evolução médica no formato SOAP?

Divida o registro em quatro partes: S, o relato do paciente; O, o que você observou no exame e nos exames; A, o seu juízo clínico sobre esses dados; P, a conduta. É o método que o Ministério da Saúde usa no prontuário eletrônico do e-SUS APS.^[5][6]

O SOAP vem do registro clínico orientado por problemas, criado por Lawrence Weed nos anos 1960 e publicado no New England Journal of Medicine em 1968.

No Subjetivo, registre o relato do paciente, se possível nas palavras dele. Na Avaliação, deixe claro o que é hipótese e o que é diagnóstico. No Plano, cada item vira uma ação: o que prescreveu, o que pediu, o que orientou e quando o paciente volta.

Com mais de um problema, você pode fazer uma Avaliação e um Plano para cada um. Fica mais fácil de seguir no retorno.

Como fazer uma evolução de um paciente? Um exemplo

Abaixo, uma evolução de retorno em SOAP para um caso fictício: hipertensão fora da meta. Note que o Objetivo tem números, a Avaliação diz o que você concluiu e o Plano diz o que foi feito e quando o paciente volta.

• S: Retorno. Refere uso regular de losartana 50 mg uma vez ao dia. Nega cefaleia, dor torácica e dispneia. Medidas em casa entre 135/85 e 145/90 mmHg.
• O: PA 142/88 mmHg (média de duas medidas), FC 76 bpm, IMC 29,1 kg/m². Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Creatinina e potássio normais.
• A: Hipertensão arterial sistêmica fora da meta. Sobrepeso.
• P: Aumento losartana para 50 mg de 12 em 12 horas. Oriento reduzir o sal e caminhar 30 minutos, cinco vezes por semana. Solicito MAPA. Retorno em 30 dias com as medidas de casa.

Caso fictício, escrito para este guia. Não há dados de paciente real.

Como anotar no prontuário sem cometer erros?

Evite os erros que tiram o valor do registro: evolução sem data, hora ou assinatura, texto ilegível, termos vagos como "paciente bem", evolução copiada da consulta anterior com dados que não se repetiram e apagar o que já foi escrito.^[2][1]

Como corrigir um erro sem apagar está no guia sobre as regras do prontuário médico.

• Sem data, hora, assinatura ou CRM: o Código de Ética Médica pede os quatro em cada avaliação (art. 87, § 1º).
• Texto vago: troque "estável" por dados, como pressão, frequência, dor numa escala e resultado de exame.
• Copiar e colar: um exame copiado que não foi feito hoje torna o registro falso. O Código de Ética proíbe documento que não corresponda à verdade (art. 80).
• Abreviação que só você entende: o prontuário precisa ser legível para o próximo colega (art. 87).
• Opinião sobre o paciente que não serve ao cuidado: registre fatos e conclusões clínicas.
• Apagar ou reescrever: corrija com um registro novo, datado e assinado.

Qual a diferença entre prontuário, evolução e relatório médico?

O prontuário é o registro completo do paciente. A evolução é cada anotação dentro dele, feita a cada atendimento. O relatório médico é um documento à parte, que você emite para o paciente ou para um fim específico, com o resumo do quadro, regido pela Resolução CFM 2.381/2024.^[1][3][2]

O Código de Ética Médica (art. 86) obriga a entregar laudo ao paciente encaminhado ou transferido para continuar o tratamento, ou quando há solicitação de alta.

Como se escreve relatório médico?

Pela Resolução CFM 2.381/2024 (art. 4, VII), o relatório médico circunstanciado traz a data do início do acompanhamento, o resumo da evolução do quadro, o tratamento feito ou indicado, o prognóstico e o CID só quando o paciente autoriza expressamente.^[3]

Todo documento médico precisa ainda do seu contato profissional e do seu endereço (art. 2, § 1º).

O relatório para perícia é outro tipo: o relatório médico especializado (art. 4, VIII), que discute a literatura e conclui sobre o fato que se quer provar.

1. Identifique você (nome, CRM/UF e RQE, se houver) e o paciente (nome e CPF, se houver).
2. Diga desde quando acompanha o paciente.
3. Resuma a evolução: início, remissões, recidivas e a situação atual.
4. Descreva o tratamento feito ou indicado.
5. Inclua o diagnóstico com CID só com autorização expressa do paciente.
6. Escreva o prognóstico.
7. Date e assine. No documento eletrônico, a assinatura precisa ser qualificada (ICP-Brasil).

Como a IA escreve a evolução e o que o médico precisa revisar?

Um escriba com IA ouve a consulta, com o paciente informado, e escreve a evolução no modelo que você escolheu. Pela Resolução CFM 2.454/2026, a IA é só apoio: você revisa cada parte com julgamento crítico, responde pelo texto e registra no prontuário que usou IA.^[4]

• Doses, vias e nomes de medicamentos, palavra por palavra.
• Quem disse o quê: sintoma relatado pelo acompanhante não é do paciente.
• Negativas: "nega dor torácica" não pode virar "dor torácica".
• Achados de exame físico que você não fez não podem aparecer.
• Hipóteses: a Avaliação precisa ser o seu raciocínio, não o da IA.
• O registro do uso de IA (art. 4, V) e o aviso ao paciente (art. 5, § 1º).