Qual IA escreve a evolução no meu modelo SOAP?

Como a IA preenche um modelo SOAP?

A IA transcreve a conversa e distribui o conteúdo pelas seções do seu modelo: o relato do paciente vai para o Subjetivo, o que você mediu e examinou para o Objetivo, a sua conclusão para a Avaliação e a conduta para o Plano. O modelo manda na ordem e nos títulos.

O ponto fraco é o que não foi falado. Se você examinou em silêncio, o Objetivo fica vazio. Diga em voz alta os sinais vitais e os achados do exame, ou digite-os nas anotações da consulta, para a IA ter de onde tirar.

Com o mesmo raciocínio, diga a sua hipótese e a conduta para o paciente, em palavras claras. A Avaliação deve sair do que você concluiu, não de uma suposição da ferramenta.

Qual a diferença entre o meu modelo e o meu jeito de escrever?

O modelo é a estrutura: quais seções existem, em que ordem, com que títulos e que texto fixo. O estilo é a voz: frases curtas ou corridas, abreviações, primeira ou terceira pessoa. Uma boa IA de consulta separa as duas coisas e nunca muda a estrutura para imitar o estilo.

Como montar um modelo SOAP para a IA preencher bem?

Use os quatro títulos, S, O, A e P, e coloque em cada um o que você quer ver sempre, como os campos de sinais vitais no Objetivo. Quanto mais claro o modelo, menos a IA precisa adivinhar. Teste com uma consulta real, com o paciente informado, e ajuste.

O que entra em cada letra do SOAP, com um exemplo de retorno, está no guia sobre evolução médica, nos links ao fim desta página.

1. Crie as quatro seções com títulos curtos e sem ambiguidade.
2. No Objetivo, deixe os campos fixos que você mede sempre, com a unidade: PA, FC, peso.
3. Se atende mais de um problema por consulta, separe Avaliação e Plano por problema.
4. No Plano, deixe linhas para receita, exames, orientações e retorno.
5. Faça um modelo por tipo de consulta: primeira vez, retorno, procedimento.
6. Depois das primeiras consultas, corte o campo que vive vazio.

Como fica uma evolução SOAP escrita por IA? Um exemplo

Abaixo, o resultado esperado para uma consulta fictícia: uma mulher de 34 anos com dor lombar há cinco dias. Repare que o exame físico só aparece porque o médico o ditou durante a consulta, e que a conduta está em primeira pessoa.

• S: Dor lombar há 5 dias, iniciada ao carregar uma caixa pesada. Dor em faixa, sem irradiação para as pernas. Nega febre, perda de força, formigamento e alteração urinária. Usou dipirona com alívio parcial.
• O: PA 118/76 mmHg, FC 72 bpm. Dor à palpação da musculatura paravertebral lombar. Lasègue negativo bilateral. Força e reflexos preservados nos membros inferiores.
• A: Lombalgia mecânica aguda, sem sinais de alerta.
• P: Oriento manter as atividades, com calor local. Prescrevo analgésico conforme receita. Explico os sinais que pedem retorno antes do prazo. Retorno em 15 dias se não houver melhora.

Consulta e paciente fictícios, escritos para este guia. Não há dados de paciente real.

O que conferir antes de assinar a evolução escrita pela IA?

Leia cada seção e pergunte se aquilo foi dito ou feito nesta consulta e se está no lugar certo. A Resolução CFM 2.454/2026 pede julgamento crítico sobre o que a IA entrega (art. 4º, II) e deixa você como responsável final pelas decisões (art. 4º, I).^[1]

• Lugar: o relato do paciente no Subjetivo, não no Objetivo; a medida no Objetivo, não no Subjetivo.
• Números e unidades: pressão, peso, dose, tempo de sintoma.
• Lado e local: direita e esquerda, região do corpo.
• Avaliação: é a sua conclusão, com hipótese e diagnóstico bem separados?
• Plano: cada item é uma ação, com prazo de retorno.
• Seções vazias: deixe vazias se nada foi dito; não preencha com "normal".
• Registro: a linha que diz que houve apoio de IA (art. 4º, V).

O que a Resolução CFM 2.454/2026 exige de quem usa IA na evolução?

A resolução trata a IA como ferramenta de apoio. Você continua responsável pelos atos médicos (art. 7º), avalia o resultado com julgamento crítico, registra no prontuário o uso de IA (art. 4º), informa o paciente e respeita a recusa (art. 5º). Ela vale desde 26/08/2026.^[1][2]

A resolução foi publicada no Diário Oficial em 27/02/2026 e entrou em vigor 180 dias depois (art. 23).

• Art. 4º, I: a IA é apoio; a decisão clínica final é sua.
• Art. 4º, IV: use só sistemas que atendam às normas vigentes no Brasil.
• Art. 5º, § 1º: o paciente tem direito de saber quando a IA apoia o cuidado dele.
• Art. 5º, § 3º: respeite a recusa informada do paciente.
• Art. 6º, § 3º: não use IA sem segurança compatível com dados sensíveis.
• Art. 11: explique ao paciente que a IA apoia, mas não substitui, a decisão humana.

Preciso de consentimento para gravar a consulta com IA?

Avise antes de gravar e registre o aviso. A Resolução CFM 2.454/2026 manda informar o paciente sobre a IA e respeitar a recusa. Pela LGPD, a voz e o conteúdo da consulta são dado de saúde, dado pessoal sensível (art. 5º, II), tratado nas hipóteses do art. 11.^[1][3]

Se o paciente recusar, você faz a evolução no mesmo modelo, digitando. A recusa não muda o modelo, só a forma de preencher.

Na Aura, a gravação presencial só começa depois que você confirma uma declaração: informou o paciente sobre a gravação, a transcrição e a finalidade, e ele concordou. O PDF da evolução assinada traz as linhas "Paciente ciente da gravação." e "Registro com apoio de IA, revisado pelo profissional responsável."

Base legal, transferência de dados e o que perguntar ao fornecedor estão no guia sobre LGPD e IA.