Quais são as regras do prontuário médico?

Qual é a lei que regulamenta o prontuário médico?

Não há uma lei única. A Lei 13.787/2018 trata da digitalização e da guarda. A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário e o conteúdo mínimo. A Resolução CFM 1.821/2007 regula o prontuário eletrônico. O Código de Ética Médica, a LGPD e a Lei 15.378/2026 tratam de sigilo e acesso.^{[1][2][3][4][5][6][7]}

A Resolução CFM 1.821/2007 autoriza digitalizar o papel e usar sistema eletrônico sem papel, desde que o sistema atenda ao nível NGS2 do manual de certificação, que exige assinatura digital ICP-Brasil. Com o nível NGS1, o papel não pode ser eliminado.

A Resolução CFM 2.218/2018 revogou só o art. 10 da 1.821, o do selo de qualidade que o CFM dava com a SBIS, porque o convênio entre os dois terminou. O resto da 1.821 continua em vigor.

O prontuário eletrônico é obrigatório?

Não. O obrigatório é ter um prontuário legível para cada paciente, pelo Código de Ética Médica (art. 87). A Resolução CFM 1.638/2002 vale para o prontuário em papel ou eletrônico, e nenhuma das normas desta página obriga o consultório a usar o eletrônico.^[5][2][3]

Quem escolhe o eletrônico assume as regras dele. Para dispensar o papel, a Resolução CFM 1.821/2007 pede um sistema no nível NGS2, com assinatura ICP-Brasil, e a Lei 13.787/2018 pede integridade, autenticidade e confidencialidade.

Na prática, o eletrônico resolve duas exigências de uma vez: a letra legível e a data e a hora de cada registro.

O que deve constar no prontuário?

Pela Resolução CFM 1.638/2002, art. 5: identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames pedidos e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, tratamento e a evolução com data e hora, os procedimentos e quem os fez. No prontuário eletrônico, cada registro leva assinatura eletrônica.^[2][5]

O Código de Ética Médica (art. 87, § 1º) completa: o prontuário traz os dados clínicos necessários para conduzir o caso, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM em cada avaliação.

• Identificação: nome completo, data de nascimento com o ano em quatro dígitos, sexo, nome da mãe, naturalidade (município e estado) e endereço completo com CEP.
• Anamnese, exame físico, exames complementares pedidos e os resultados.
• Hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento feito.
• Evolução com data e hora, os procedimentos feitos e quem os fez.
• No papel: letra legível, assinatura e número do CRM.
• Na emergência, sem como colher a história: relato completo do que foi feito e levou ao diagnóstico ou à remoção.

Quanto tempo é obrigatório guardar o prontuário?

No mínimo 20 anos a partir do último registro, pela Lei 13.787/2018, art. 6. O prazo vale para o papel, para o digitalizado e para o prontuário que já nasceu eletrônico. Depois dele, o prontuário pode ser eliminado ou devolvido ao paciente.^[1][3]

O prazo conta do último registro, não da primeira consulta. Um paciente que volta todo ano renova o prazo a cada atendimento.

A Resolução CFM 1.821/2007 ainda fala em guarda permanente do prontuário digitalizado ou microfilmado (art. 7) e em 20 anos para o papel (art. 8). A lei permite eliminar depois de 20 anos, mas não obriga. Se não há motivo para apagar, manter o registro é a escolha mais segura.

Quem elimina precisa proteger a intimidade e o sigilo do paciente e registrar o descarte (art. 6, §§ 3º e 4º).

Um prontuário médico pode ser alterado?

Um registro feito não se apaga nem se reescreve. O Parecer CRM-MG 37/2025 diz que o prontuário não admite rasura e que o médico não pode excluir dados depois de assinar, nem a pedido do paciente. Para corrigir, acrescente um registro novo, datado e assinado.^[10][5][8]

• Rasurar ou apagar um registro.
• Excluir dados depois da assinatura, mesmo a pedido do paciente.
• Deixar o registro ilegível ou sem data, hora, assinatura e CRM (Código de Ética Médica, art. 87).
• Registrar o que não aconteceu ou omitir o que devia constar: o Código de Ética veda documento que não corresponda à verdade (art. 80), e o Código Penal trata isso como falsidade ideológica (art. 299).
• Deixar pessoas não obrigadas ao sigilo manusear o prontuário (Código de Ética Médica, art. 85).

Pareceres de CRM orientam os médicos daquele estado. Não são resoluções do CFM.

O que fazer quando erra no prontuário?

Faça uma errata: um registro novo com a data da correção, o dado certo e o motivo, sem apagar o original. O Parecer CRM-PR 2.915/2024 pede também que a errata vá à Comissão de Revisão de Prontuários, no hospital ou na clínica que tem uma.^[9][2]

A correção nunca serve para esconder um erro médico, omitir dados ou criar vantagem financeira. O mesmo parecer lembra que a mudança deve servir ao cuidado do paciente.

1. Não apague nem reescreva o registro errado.
2. Escreva a correção num registro novo, com data e hora.
3. Diga o que estava errado, o dado certo e o motivo, por exemplo um número de exame digitado errado.
4. Assine a correção. Quem assina responde pela veracidade dela.
5. No hospital ou na clínica, encaminhe a errata à Comissão de Revisão de Prontuários.

Qual lei garante o sigilo do prontuário médico?

Várias normas, juntas. O Código Penal (art. 154) pune quem revela segredo profissional sem justa causa. O Código de Ética Médica (art. 73) proíbe revelar, salvo motivo justo, dever legal ou consentimento escrito do paciente. A Lei 15.378/2026 (art. 15) e a LGPD protegem os dados de saúde.^[8][5][7][6]

O sigilo continua depois da morte do paciente e mesmo quando o fato já é público (Código de Ética Médica, art. 73, e Lei 15.378/2026, art. 15). Pela LGPD, dado de saúde é dado pessoal sensível (art. 5, II), e quem guarda o prontuário precisa de medidas de segurança contra acesso indevido (art. 46).

A Lei 13.787/2018 (art. 4) pede que o sistema proteja o prontuário de acesso, uso, alteração, cópia e destruição não autorizados. Na Aura, a abertura de dados clínicos fica registrada, com quem abriu e quando, e os documentos são assinados com certificado ICP-Brasil (VIDaaS, BirdID ou SerproID).

É permitido entregar o prontuário médico a terceiros?

Só em três casos, pelo Código de Ética Médica (art. 89): autorização escrita do paciente, ordem judicial ou defesa do próprio médico. O paciente tem direito a acesso e cópia. Familiares, plano de saúde e outros terceiros só recebem com o consentimento do paciente.^[5][7][11]

O médico só pode negar acesso ao paciente quando a informação trouxer risco a ele ou a terceiros (art. 88). Quando usa o prontuário na própria defesa, deve pedir que o sigilo seja mantido (art. 89, § 2º).

Com criança ou adolescente capaz de discernimento, o sigilo vale até para os pais, salvo quando calar possa causar dano ao paciente (art. 74).

Pode enviar prontuário médico por e-mail?

Nenhuma norma do CFM trata do envio por e-mail. O CRM de Minas Gerais orienta não usar o e-mail para mandar cópia de prontuário (Parecer 83/2023). Se o paciente pedir a cópia em formato digital, entregue só a ele ou a quem ele autorizou por escrito, por um canal protegido.^[11][6][5]

O cuidado vem da LGPD: dado de saúde é sensível, e quem guarda o prontuário responde por acesso indevido (art. 46). Um endereço de e-mail digitado errado entrega o prontuário a um estranho. Um arquivo protegido por senha, com a senha enviada por outro canal, reduz esse risco.

A mesma lógica vale para qualquer aplicativo de mensagem: o que importa é quem recebe e com que autorização.

Posso digitalizar o prontuário de papel e descartar o original?

Pode, com condições. A Lei 13.787/2018 permite destruir o papel depois da digitalização com certificado ICP-Brasil, com todas as informações do original e após a análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários. Documentos de valor histórico ficam guardados.^[1][3]

A Resolução CFM 1.821/2007 (art. 2) pede um sistema de gerenciamento eletrônico de documentos no nível NGS2. O documento digitalizado dentro dessas regras tem o mesmo valor de prova do original (Lei 13.787/2018, art. 5).

1. Digitalize tudo, sem perder informação do original (art. 2, § 1º).
2. Assine a digitalização com certificado ICP-Brasil ou outro padrão aceito em lei (art. 2, § 2º).
3. Guarde os arquivos num sistema que controle os documentos e os proteja de acesso e alteração (art. 4).
4. Leve à comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, que confere os arquivos e autoriza a eliminação (art. 3, § 1º).
5. Preserve o que a comissão marcar como de valor histórico (art. 3, § 2º).

O prazo mínimo de 20 anos continua valendo para o arquivo digitalizado.