Modelo de evolução em pediatria

Queixa e história atual (motivo ou rotina, evolução, antecedentes, medicações, alergias)

Paciente refere cefaleia há cinco dias, em aperto, localizada na testa e na nuca, com piora no fim da tarde. Nega náusea e fotofobia. Nega febre, perda de força ou alteração visual. Refere sono reduzido devido ao trabalho. Em uso de dipirona apenas quando há dor. Nega alergias.

Alimentação e rotina (aleitamento, dieta, sono, evacuações, telas)

Crescimento (peso, estatura, perímetro cefálico, IMC, escore-z)

Desenvolvimento e comportamento (marcos para a idade, linguagem, escola)

Vacinas e prevenção (calendário, triagens neonatais, ferro, vitamina D)

Exame físico (estado geral, sinais vitais, hidratação, sinais de perigo)

PA 122/78 mmHg, FC 76 bpm. Exame neurológico sem alterações. Sem rigidez de nuca.

Hipóteses diagnósticas e problemas

Cefaleia do tipo tensional.

Conduta

1. Oriento ajuste do sono, pausas durante o trabalho.

2. Prescrevo dipirona 1 g, por via oral, de 6 em 6 horas, se necessário.

3. Oriento procurar o pronto-socorro se a dor mudar de padrão ou vier com febre ou fraqueza.

4. Retorno em 30 dias.

Paciente fictício.