Modelo de evolução de primeira consulta
Um modelo de evolução feito pela Equipe Aura.
Sobre este modelo
Anamnese completa para a primeira consulta, da queixa principal à conduta.
Prévia
Queixa principal
Cefaleia há cinco dias, de predomínio no fim da tarde.
História da doença atual
Paciente refere cefaleia há cinco dias, mais intensa no fim da tarde, em aperto, localizada na testa e na nuca. Nega náuseas e fotofobia. Nega febre, perda de força ou alteração visual. Refere sono insuficiente em decorrência da rotina de trabalho.
Antecedentes pessoais, familiares e hábitos
Medicações em uso e alergias
Uso de dipirona sob demanda, quando há dor. Sem alergias referidas.
Exame físico (sinais vitais e achados)
PA 122/78 mmHg. FC 76 bpm. Exame neurológico sem alterações. Ausência de rigidez de nuca.
Exames complementares
Hipóteses diagnósticas
Cefaleia do tipo tensional.
Conduta
1. Oriento ajuste do sono, com pausas regulares no trabalho.
2. Prescrevo dipirona 1 g, de 6 em 6 horas, se necessário.
3. Oriento procurar o pronto-socorro caso a dor mude de padrão ou surjam febre ou fraqueza.
4. Retorno em 30 dias.
Paciente fictício.
- Queixa principal
- História da doença atual
- Antecedentes pessoais, familiares e hábitos
- Medicações em uso e alergias
- Exame físico (sinais vitais e achados)
- Exames complementares
- Hipóteses diagnósticas
- Conduta
Como usar este modelo
- 1Clique em Usar este modeloEle vai para os seus modelos na Aura. Grátis, sem cartão.
- 2Ajuste do seu jeitoA cópia é sua: mude seções, ordem e texto.
- 3Atenda e assineA Aura escreve a evolução a partir da conversa, no formato do modelo.