Modelo de evolução em neurologia

Queixa principal

Cefaleia há cinco dias, de predomínio no fim da tarde.

História da doença atual (início, evolução, frequência, impacto funcional)

Paciente refere cefaleia há cinco dias, em aperto, localizada na região frontal e occipital, com piora no fim da tarde. Nega náuseas e fotofobia. Nega febre, perda de força ou alteração visual. Refere sono reduzido em razão da rotina de trabalho.

Antecedentes e medicações (tratamentos anteriores e resposta, história familiar)

Uso de dipirona conforme necessidade para a dor. Sem alergias referidas.

Exame neurológico (estado mental, nervos cranianos, motor, reflexos, sensibilidade, coordenação, marcha)

Pressão arterial 122/78 mmHg e frequência cardíaca 76 bpm. Exame neurológico sem alterações. Ausência de rigidez de nuca.

Exames e escalas (RM, TC, EEG, ENMG, MEEM ou MoCA)

Hipóteses diagnósticas (sindrômica, topográfica, etiológica)

Cefaleia do tipo tensional.

Conduta

1. Oriento ajuste de sono e pausas regulares no trabalho.

2. Prescrevo dipirona 1 g por via oral, de 6 em 6 horas, se necessário.

3. Oriento procurar pronto-socorro caso a dor mude de padrão ou venha acompanhada de febre ou fraqueza.

4. Retorno em 30 dias.

Paciente fictício.